참조 작성자  공개 도메인, 위키. Elaine 및 Arthur Shapiro / Wikimedia Commons 

플라톤 두통 치료 뒤얽힌:

어떤 잎사귀지만 그 치료법과 함께하는 매력이 있었다. 그리고 그것이 적용되는 순간에 매력을 말했다면, 그 치료법은 하나를 완벽하게 잘 만들었습니다. 그러나 매력이 없으면 잎에 효능이 없었습니다.

이제 플라톤의“매력”을 위약이라고 부를 것입니다. 위약은 수천 년 동안 사용되어 왔으며 의학 역사상 가장 널리 연구 된 치료제입니다. 의사가 귀하가 복용하는 약이 효과가 있음이 입증되었다고 말할 때마다 위약보다 더 잘 작동하는 것으로 입증. 효과가 "증명 된"치료에 사용되는 모든 세금 또는 보험료는 위약보다 효과가 좋기 때문에 효과가있는 것으로 입증되었습니다.

그 중요성에도 불구하고 의사는 환자를 돕기 위해 위약을 사용하는 것이 허용되지 않으며 (적어도 공식적으로) 임상 시험에서 여전히 환자를 필요로하는지에 대한 논쟁이 있습니다. 그러나 위약의 과학은 우리의 견해가 실제로 위약에 대한 편견과 임상 시험에서 위약 대조군의 특권적인 입장을 바꾸어야하지만 그렇게해서는 안되는 지점까지 진화했습니다.

위약의 역사에 대한이 기내식 투어에서 나는 어떤 진전이 있었는지 보여주고 가까운 장래에 위약에 대한 지식이 어디로 갈지 제안 할 것입니다.

즐거운기도부터 즐거운 치료까지

의학에서 사용되는 "플라시보"라는 단어는 성 제롬이 9 세기에 성경을 라틴어로 번역했을 때 소개되었습니다. 시편 114 편 XNUMX 절은 이렇게되었습니다. regione vivorum의 위약 Domino. “위약”은“내가 기뻐할 것”이라는 뜻이고, 그 구절은“나는 산 땅에서 주님을 기쁘시게 할 것입니다.”였습니다.

역사가들은 그의 번역이 정확하지 않다는 점을 지적합니다. 히브리어 음역은 iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim즉,“나는 산 자의 땅에서 주님 앞에서 걸을 것입니다.”라는 뜻입니다. 역사가들은별로하지 않는 것에 대해 많은 고민을하고 있다고 생각합니다. 주님은 왜 기뻐하지 않는 사람과 동행하기를 원하십니까? 그래도 어떤 위약에 대한 논쟁 "정말"은 계속됩니다.

그 당시와 지금도 애도하는 가족은 장례식에 참석 한 사람들에게 잔치를 제공했습니다. 자유 잔치 때문에 먼 친척들, 그리고 – 이것이 중요한 요점 – 친척 인 척하는 사람들이 음식을 얻기 위해“위약”을 부르는 장례식에 참석했습니다. 이기만적인 관행은 쓰기 초서, "Flatterers는 악마의 군목이며 항상 위약을 노래합니다."

Chaucer는 또한 The Merchant 's Tale, Placebo의 캐릭터 중 하나를 지명했습니다. 이야기의 주인공은 Januarie입니다. Januarie는 May라는 젊은 여성과 레크리에이션 섹스를 원했던 부유 한 노인이었습니다. 그의 욕망을 정당화하기 위해 그는 그녀와 결혼하는 것을 고려합니다. 결정을 내리기 전에 그는 두 친구 인 플라시보와 유스 티니 우스와상의합니다.

위약은 기사의 호의를 얻고 자하며 Januarie의 May와 결혼 계획을 승인합니다. 유스 티니 우스는 아내를 선택할 때 미덕과주의를 설교 한 세네카와 카토를 인용하면서 더욱 신중합니다.

둘 다 듣고 Januarie는 Justinius에게 Seneca에 대해 전혀 신경 쓰지 않았다고 말합니다. 그는 May와 결혼합니다. Januarie는 눈이 멀고 May가 바람을 피우지 않기 때문에 속임수의 주제가 여기에서도 발생합니다.

18 세기에“플라시보”라는 용어는 의사를 설명하는 데 사용되었을 때 의료 영역으로 옮겨졌습니다. 1763 년의 책에서 피어스 박사는 침대에서 병을 앓고있는 그의 친구 인 여인의 방문에 대해 설명합니다. 그는 발견 “박사. 그녀의 침대 옆에 앉아있는 위약”.

플라시보 박사는 인상적인 긴 곱슬 머리를 가졌고 유행이었고 환자의 침대 옆에서 조심스럽게 약을 준비했습니다. 피어스 박사가 친구에게 자신의 상태를 물어 보면 그녀는“순수하고 좋아요. 내 오랜 친구 인 의사는 방금 좋은 방울 몇 가지로 나를 치료했습니다.”라고 답합니다. 피어스는 플라시보 박사의 긍정적 인 효과가 방울의 실제 내용물이 아니라 그의 훌륭한 침상 태도 때문이라고 암시하는 것 같습니다.

결국 "위약"이라는 단어가 치료를 설명하는 데 사용되기 시작했습니다. 스코틀랜드 산부인과 의사 인 William Smellie (1752 년)는 제가 아는 첫 번째 사람입니다. 의학적 치료를 설명하기 위해 "위약"이라는 용어 사용. 그는 다음과 같이 썼습니다.“순진한 플라 세무 스를 처방하는 것이 편리 할 것입니다. 그녀가 잠시 시간을내어 시간을 유인하고 그녀의 상상력을 기쁘게 할 수 있습니다.” ( "Placemus"는 "placebo"라는 단어의 또 다른 형태입니다.)

임상 시험에서의 위약

위약은 소위 돌팔이 치료법을 폭로하기 위해 18 세기 임상 실험에서 처음 사용되었습니다. 당시 소위“돌팔이없는”치료법에는 동양 염소의 장에서 나온 소화되지 않은 물질을 환자에게 피를 흘리고 먹이는 것이 포함되어 있었기 때문에 역설적이었습니다. 이것들은 매우 효과적인 것으로 간주되어 시험이 필요하지 않았습니다.

위약 대조군이 사용 된 곳을 알고있는 가장 초기의 예는 "Perkins 트랙터"의 시험입니다. 18 세기 후반에 Elisha Perkins라는 미국의 의사는 그가 주장한 두 개의 금속 막대를 개발하여 병원성 "전기"유체를 몸에서 멀리 떨어 뜨 렸습니다.

그는 1796 년에 그의 장치에 대해 미국 헌법에 따라 발급 된 최초의 의료 특허를 받았습니다. 트랙터는 매우 인기가 있었고 심지어 조지 워싱턴은 세트를 샀다고합니다.

그들은 1799 년에 영국에 도착했고 배스에서 인기를 얻었습니다. 로마 시대부터 사용되어 온 천연 미네랄 워터 및 관련 스파. 그러나 John Haygarth 박사는 트랙터가 벙크라고 생각하고 재판에서 그 효과를 시험하다. 이를 위해 Haygarth는 Perkins의 금속 트랙터와 동일하게 보이는 목재 트랙터를 만들었습니다. 하지만 나무로 만들어 졌기 때문에 전기를 통하지 못했습니다.

일련의 XNUMX 명의 환자 (XNUMX 명은 실제 치료, XNUMX 명은 가짜 트랙터로 치료)에서 "위약"트랙터는 실제 트랙터와 마찬가지로 작동했습니다. Haygarth는 트랙터가 작동하지 않는다고 결론지었습니다. 흥미롭게도 재판은 트랙터가 사람들에게 이익이되지 않는다는 것을 보여주지 않았고 단지 전기를 통해 이익을 얻지 못했다는 것을 보여주었습니다. Haygarth 자신은 가짜 트랙터가 매우 잘 작동한다고 인정했습니다. 그는 이것을 믿음으로 돌 렸습니다.

위약 대조군의 다른 초기 사례는 빵 알약과 비교하여 동종 요법 정제의 효과를 테스트했습니다. 이러한 초기 시련 중 하나는 아무것도하지 않는 것이 둘 다 동종 요법 및 동종 요법 (표준) 의학.

20 세기 중반에는 Henry Knowles Beecher가 위약이 얼마나 강력한지를 추정 한 "체계적인 검토"의 초기 사례 중 하나를 만들만큼 위약 대조 시험이 널리 퍼졌습니다. Beecher는 XNUMX 차 세계 대전 중 미군에서 복무했습니다. 이탈리아 남부의 최전선에서 일하던 중 모르핀의 공급이 고갈되었고 Beecher는 그를 놀라게하는 무언가를 보았다고합니다. 한 간호사가 수술 전에 부상당한 병사에게 모르핀 대신 소금물을 주입했습니다. 군인은 그것이 진짜 모르핀이라고 생각했고 어떤 고통도 느끼지 않는 것처럼 보였다.

전쟁 후 Beecher는 통증 및 기타 여러 질병에 대한 15 개의 위약 대조 시험을 검토했습니다. 이 연구에는 1,082 명의 참가자가 참여했으며 전체적으로 환자 증상의 35 %가 위약만으로 완화 된 것으로 나타났습니다. 1955 년 그는 자신의 유명한 기사에 자신의 연구를 발표했습니다. 강력한 위약.

1990s에서, 연구원들은 Beecher의 추정치에 의문을 제기했습니다., 위약을 복용 한 후 나아진 사람들은 위약을 복용하지 않았더라도 회복되었을 수 있다는 사실에 근거합니다. 철학에서 위약이 치료를 일으켰다는 잘못된 추론을 사후 ergo propter hoc (그러므로) 오류 때문입니다.

위약이 정말로 사람들을 더 좋게 만드는지 테스트하기 위해, 우리는 위약을 복용 한 사람들과 전혀 치료를받지 않는 사람들을 비교해야합니다. 덴마크 의학 연구원 인 Asbjørn Hróbjartsson과 Peter Gøtzsche가 바로 그렇게했습니다. 그들은 적극적인 치료, 위약 대조군 및 치료되지 않은 그룹을 포함하는 XNUMX 군 시험을 조사했습니다. 그런 다음 그들은 위약이 아무것도하지 않는 것보다 나은지 확인했습니다. 그들은 편견의 인공물이 될 수 있다고 말한 작은 위약 효과를 발견했습니다. 그들은 "일반적으로 위약이 강력한 임상 효과를 가진다는 증거가 거의 없다"고 결론을 내렸고 그 결과를 다음과 같은 논문에 발표했습니다. 위약은 무력합니까?, 이는 Beecher의 논문 제목과 직접적으로 대조됩니다.

그러나 Hróbjartsson과 Gøtzsche는 Beecher의 실수를 수정하여 자신의 실수를 하나만 소개했습니다. 그들은 모든 조건에 대한 시험에서 위약으로 표시된 모든 것을 포함했습니다. 이러한 사과와 오렌지 비교는 합법적이지 않습니다. 어떤 상태에 대한 치료의 효과를 살펴본 결과 평균 효과가 아주 작다면 치료가 효과적이지 않다는 결론을 내릴 수 없었습니다. 나는 체계적인 검토에서이 오류를 노출, 그리고 지금은 일부 치료법이 모든 것에 효과적이지는 않지만 일부 치료법이 효과가있는 것처럼, 일부 위약은 어떤 것, 특히 통증에 효과적이라는 것이 널리 알려져 있습니다.

위약 수술

최근에는 위약 대조 수술 시험이 사용되었습니다. 아마도 가장 유명한 곳에서 미국 외과의 브루스 모슬리는 최고의 약물조차도 효과가 없을 정도로 심한 무릎 통증이있는 ​​180 명의 환자를 발견했습니다. 그는 준 절반은 실제 관절 경 검사이고 나머지 절반은 위약 관절 경 검사입니다..

위약 관절 경 검사 그룹의 환자는 마취를 받았고 무릎에 작은 절개를했지만 관절 경이 없었고 손상된 연골을 복구하지 않았으며 느슨한 뼈 조각을 청소하지 않았습니다.

환자가 자신이 속한 그룹에 대해 무지하게 유지하기 위해 의사와 간호사는 위약 절차를 수행하더라도 실제 절차를 통해 이야기했습니다.

가짜 수술은 "진짜"수술만큼 효과적이었습니다. 50 개 이상의 위약 대조 수술 시험을 검토 한 결과, 절반 이상의 시험에서 위약 수술이 실제 수술만큼 좋은 것으로 나타났습니다.

위약 무릎 수술은 실제와 마찬가지로 효과가 있습니다. Samrith Na Lumpoon / Shutterstock

정직한 위약

위약은 환자가 그것이 "진짜"치료라고 믿지 않는 경우에도 효과가 있습니다.

내가 아는 공개 라벨 위약 (환자가 알고있는 위약은 위약)에 대한 첫 번째 연구에서 Lee Park와 Uno Covi라는 이름의 볼티모어 의사 두 명 15 명의 신경증 환자에게 공개 라벨 위약을 투여했습니다.. 그들은 환자들에게 위약 약을 제시하고 다음과 같이 말했습니다 :“당신의 상태를 가진 많은 사람들이 때때로 설탕 약이라고 불리는 것에 의해 도움을 받았으며 우리는 소위 설탕 약이 당신에게도 도움이 될 것이라고 생각합니다.”

환자들은 위약을 복용했고, 그들 중 많은 사람들이 위약을 복용 한 후 호전되었습니다. 그러나 환자들은 신경증이 있고 약간 편집증이있어서 의사를 믿지 않았습니다. 위약이 그들을 더 좋게 만든 후, 그들은 의사들이 거짓말을했다고 생각하고 실제로 그들에게 진짜 약을 주었다.

최근 여러 고품질 연구에서 공개 라벨 위약이 효과가 있음을 확인. 이러한 "정직한"위약은 환자가 의사와의 만남에 조건부 반응을 보이기 때문에 효과가있을 수 있습니다. 거미 공포증의 몸이 거미가 유독하지 않다는 것을 알더라도 거미에게 부정적으로 반응 할 수있는 것처럼, 누군가는 의사가 설탕 알약을주는 것을 알고 있더라도 의사의 치료에 긍정적으로 반응 할 수 있습니다.

플라시보의 작동 원리를 배운 역사

위약 메커니즘의 내부 약리학을 조사한 초기 연구는 Jon Levine과 Newton Gordon의 1978입니다. 51 명의 환자 연구 어금니 추출에 영향을 준 사람. 51 명의 환자 모두 수술을 위해 mepivacaine이라는 진통제를 투여 받았습니다. 그런 다음 수술 후 XNUMX-XNUMX 시간 후에 환자에게 모르핀, 위약 또는 날록손을 투여했습니다. 환자들은 어느 것을 받았는지 몰랐습니다.

날록손은 오피오이드 길항제로서 모르핀 및 엔돌핀과 같은 약물이 효과를 생성하지 못하도록 차단합니다. 말 그대로 세포 수용체를 차단하므로 모르핀 (또는 엔돌핀)이 수용체에 결합하는 것을 막습니다. 모르핀 과다 복용을 치료하는 데 사용됩니다.

연구원들은 날록손이 위약의 진통 효과를 차단한다는 것을 발견했습니다. 이것은 위약이 진통제 엔돌핀의 방출을 유발한다는 것을 보여줍니다. 그 이후로 많은 실험에서 이러한 결과를 확인했습니다. 수백 명의 다른 사람들이 위약 치료는 뇌와 신체에 영향을 미칩니다 여러 가지 방법으로.

위약이 효과가 있다고 믿어지는 주요 메커니즘은 기대와 조절입니다.

1999 년에 발표 된 컨디셔닝 및 기대 메커니즘에 대한 포괄적 인 연구에서 Martina Amanzio와 Fabrizio Benedetti 229 명의 참가자를 12 개 그룹으로 나누었습니다.. 그룹은 다양한 약물을 투여 받았고, 다양한 방식으로 조절되었으며, 기대치가 높거나 낮은 것을 유도하기 위해 다른 메시지를 받았습니다. 이 연구는 위약 효과가 기대와 컨디셔닝 모두에서 발생한다는 것을 발견했습니다.

진행 상황에도 불구하고 일부 연구자들은 위약이 작동하는 방식에 대해 신비한 것이 있다고 주장합니다. 개인적인 의사 소통에서 의학 인류 학자이자 민족 식물학자인 Dan Moerman은 제가 할 수있는 것보다 더 잘 설명했습니다.

우리는 모든 MRI 사람들로부터 편도체 내부에서 어떤 일이 발생하는지 또는 다른 부분이 관련 될 수 있는지를 쉽게 볼 수 있다는 것을 알고 있습니다. 그러나 편도체를 움직 인 것은 약간의 작업이 필요합니다.

위약 윤리의 역사

임상 실습에서 허용되는 견해는 위약은 속임수가 필요하기 때문에 윤리적이지 않다는 것입니다. 이 견해는 위약이 작동하기 위해 속임수가 필요하지 않다는 증거를 아직 완전히 설명하지 못했습니다.

위약 통제 윤리의 역사는 더 복잡합니다. 이제 우리는 많은 효과적인 치료법을 가지고 있으므로 새로운 치료법과 입증 된 치료법을 비교할 수 있습니다. 입증 된 치료법과 비교하여 새로운 치료법에 등록 할 수 있는데 왜 환자가 새로운 치료법과 위약을 비교하는 시험에 등록하는 데 동의할까요?

그러한 시험에 참여하는 의사는 피해를 방지하고 돕고 자하는 윤리적 의무를 위반할 수 있습니다. 세계 의학 협회 처음에 금지 입증 된 치료법이있는 위약 대조 시험. 그러나 2010 년에 그들은이 입장을 바꾸고 입증 된 치료법이 있더라도 때때로 위약 대조 시험이 필요하다고 말했습니다. 그들은 이것을하는“과학적”이유가 있다고 주장했다.

이러한 소위 과학적 이유는 "분석 감도"및 "절대 효과 크기"와 같은 모호한 (대부분의 사람들에게) 개념. 평범한 영어에서는 두 가지 (잘못된) 주장으로 요약됩니다.

1. 그들은 우리가 위약 통제만을 믿을 수 있다고 말합니다. 이것은 과거에 사실이었습니다. 역사적으로 유혈 및 코카인과 같은 치료법은 여러 질병을 치료하는 데 사용되었지만 해로운 경우가 많았습니다. 우리가 불안감에 대해 피를 흘리는 것과 코카인을 비교 한 실험을했는데 그 결과 피를 흘리는 것이 코카인보다 낫다는 것이 밝혀졌습니다. 유혈이 효과적이라고 추론 할 수 없었습니다. 위약보다 더 나쁘거나 아무것도하지 않았을 수도 있습니다. 이러한 역사적 사례에서는 위약과 그 치료법을 비교하는 것이 더 낫습니다. 하지만 지금은 벤치 마크로 사용할 수있는 효과적인 치료법이 있습니다. 따라서 불안을 치료하기위한 신약이 나오면 입증 된 효과적인 치료법과 비교할 수 있습니다. 새로운 치료법이 적어도 이전 치료법만큼 좋은 것으로 판명 되었다면 효과가 있다고 말할 수 있습니다.

2. 그들은 플라시보 컨트롤 만이 일정한 기준을 제공한다고 말합니다. 이것은 위약 치료가“불활성”이라서 지속적이고 변하지 않는 효과를 가진다는 잘못된 견해에 근거한 것입니다. 이것도 잘못된 것입니다. 궤양 시험에서 플라시보 약에 대한 체계적인 검토에서 위약 반응 범위는 0 % (효과 없음)에서 100 %까지입니다. (완전한 치료).

위약 대조 임상 시험을지지하는 주장에 의문이 제기됨에 따라 현재 세계 의학 협회가해야 할 일을 촉구하는 운동이 있습니다. 또 다른 U 턴, 원래 위치로 돌아갑니다.

어디 위약?

수세기 동안“플라시보”라는 단어는 속임수와 사람들을 기쁘게하는 것과 밀접한 관련이있었습니다. 공개 라벨 위약에 대한 최근 연구는 그들이 일하기 위해 기만적 일 필요가 없다는 것을 보여줍니다. 반대로, 위약에 대한 연구는 그들이 불활성이거나 불변하지 않으며 현재 세계 의학 협회 입장의 기초가 훼손되었음을 보여줍니다. 최근 위약의 역사는 임상 실습에서 더 많은 위약 치료를위한 길을 닦고 임상 시험에서 더 적은 수를 제공하는 것으로 보입니다.

저자에 관하여

Oxford Empathy Program의 책임자 인 Jeremy Howick은 " 옥스퍼드 대학

저는 James Lind Library, Ted Kaptchuk, Jeffrey Aronson의 글, Dan Moerman의 멘토링을 인정합니다.

이 기사는에서 다시 게시됩니다. 대화 크리에이티브 커먼즈 라이센스하에 읽기 원래 기사.